CTG Normal

GAMBARAN NORMAL KARDIOTOKOGRAFI

Yanuarman

Pendahuluan

            Salah satu upaya untuk mengurangi kematian janin dan perinatal serta mendeteksi kondisi hipoksia janin dalam rahim adalah dengan melakukan pemantauan kesejahteraan janin dengan menggunakan krdiotokografi. Pemantauan dilakukan dengan mengamati pola gambaran denyut jantung janin yang tergambar dalam suatu gambaran dengan pola tertentu yang menyerupai diagram. Pada makalah ini akan dibahas mengenai gambaran pola tersebut yang menunjukkan kondisi normal pada janin.

Pemeriksaan Kardiotokografi pada masa kehamilan

            Pada awalnya pemeriksaan kardiotokografi dikerjakan saat persalinan. Namun kemudian terbukti bahwa pemeriksaan kardiotokografi ini banyak manfaatnnya pada masa kehamilan, khususnya pada kasus-kasus dengan faktor risiko untuk terjadinya gangguan kesejahteraan janin (hipoksia) dalam rahim seperti:

   1.Pasien antepartum dengan risiko tinggi yang kemungkinan mengalami insufisiensi

       uteroplasenta:

1.     Hipertensi dalam kehamilan

2.     Kehamilan dengan Diabetes Melitus

3.     Kehamilan post-term

4.     IUGR

5.     Ketuban pecah dini

6.     Gerakan janin berkurang

7.     Kehamilan dengan anemia

8.     Kehamilan ganda

9.     Oligohidramnion

10.  Polihidramnion

11.  Riwayat obstetri buruk

12.  Kehamilan dengan penyakit pada ibu.

2. Pemantauan kontinyu intrapartum terutama kasus risiko tinggi

1. Induksi / augmentasi dengan oksitosin/prostaglandin

2. Auskultasi yang abnormal (takikardi, bradikardi atau deselerasi pada

    pemantauan intermiten)

3. Anaestesi epidural

4. Perdarahan intrapartum yang tidak diketahui sebabnya

5. Ibu demam

6. Cairan ketuban mekoneal

7. Setelah amniotomi

      8. Persalinan prematur

Mekanisme pengaturan denyut jantung janin

            Pengaturan denyut jantung janin dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain:

1. Sistem saraf simpatis:

Sebagian besar berada dalam miokardium. Rangsangan saraf simpatis, misalnya dengan obat beta adrenergik akan meningkatkan frekuensi denyut jantung janin, menambah kekuatan kontraksi jantung, dan meningkatkan volume curah jantung. Dalam keadaan stres, sistem saraf simpatis ini berfungsi mempertahankan aktivitas jantung. Hambatan pada saraf simpatis, misalnya dengan beta blocker, akan menurunkan frekuensi dan sedikit mengurangi variabilitas denyut jantung janin.

2. sistem saraf parasimpatis:

Terutama terdiri atas serabut n.Vagus berasal dari batang otak. Sistem saraf ini akan mengatur nodus SA, VA dan neuron yang terletak di antara atrium dan ventrikel jantung. Rangsangan n.Vagus misalnya dengan asetilkolin, akan menurunkan frekuensi djj, sedangkan hambatan n. Vagus misalnya dengan atropin akan meningkatkan denyut jantung janin.

3. Kemoreseptor

Terdiri atas 2 bagian yaitu bagian perifer yang terletak di daerah karotid dan korpus aorta serta bagian sentral yang terletak pada batang otak. Reseptor ini berfungsi mengatur perubahan kadar oksigen dan karbondioksida dalam darah serta otak.

4. Susunan saraf pusat

Variabilitas djj akan meningkat sesuai aktivitas otak dan gerakan janin. Pada keadaan janin tidur, aktivitas otak menurun maka variabilitas djj juga akan menurun. Rangsangan pada hipotalamus akan menyebabkan takhikardia.

5. Sistem Hormonal juga berperan dalam pengaturan denyut jantung janin.

Pada keadaan stres, misalnya asfiksia, maka medula adrenal akan mengeluarkan epinefrin dan noepinefrin dengan akibat takhikardi, peningkatan kekuatan kontraksi jantung dan tekanan darah.

Bagaimana mendeteksi denyut jantung janin dan kontraksi uterus

            Terdapat 2 cara untuk memonitor denyut jantung janin lebih dan kontraksi uterus. Cara pertama secara eksternal dan cara lain secara internal. Cara internal adalah dengan menggunakan elektrode yang diletakkan di kepala janin. Sedangkan cara eksternal adalah menggunakan elektrode yang diletakkan di seputar abdomen ibu hamil.

            Kontraksi uterus dipantau dengan menggunakan tokodinamometer yang sensitif terhadap perubahan tekanan yang diletakkan pada perut ibu pada cara eksterna. Pada cara interna adalah dengan mengukur langsung tekanan intrauterin, caranya dengan meletakkan semacam kateter intraamnion. Cara internal lebih rumit dan meningkatkan risiko terjadinya infeksi intrauterin. Sedangkan cara ekstrauterin lebih mudah, nyaman dan aman digunakan oleh ibu hamil.

            Tokodinamometer dapat mengukur dan merekam frekwensi, regularitas, dan durasi kontraksi uterus. Tekanan intrauterin dan tanda klinis dapat dihubungkan dengan gambaran gejala yang timbul berdasarkan tingginya tekanan.

0 – 10  mmHg             : Tonus basal

 > 20    mmHg             : Kontraksi uterus, teraba pada abdomen

 > 25    mmHg             : Sakit, dikenal pada saat parturien

 > 50    mmHg             : Kontraksi efektif untuk mengeluarkan janin.

            Yang harus diwaspada dari todinamometer ini adalah gambaran hiperstimulasi yaitu terdapat kontraksi uterus lebih dari 5 kali dalam 10 menit. Kontraksi uterus lamanya lebih dari 90 detik. Kondisi-kondisi tersebut harus diwaspadai karena akan menyebabkan hipoksia pada uteroplasenter yang pada akhirnya menyebabkan hipoksia pada janin.

Base Line denyut jantung janin

            Base line adalah rata-rata denyut jantung janin selama pemantauan minimal 10 menit.

Tingkat base line dapat diklasifikasikan:

 > 180  bpm  takhikardia berat

            160  - 180  bpm  takhikardia sedang, tidak selalu patologis

            110  - 160  bpm  normal

            100  -  110 bpm  bradikardia ringan

                    < 100 bpm  bradikardia berat

Puncak Tonus

Kardiografi

Tokografi

3

2

1

Gambar 1: Gambaran kardiotokografi normal

Keterangan: base line 140-150 bpm, variabilitas > 5 bpm, akselerasi +, tidak terdapat deselerasi. Tokodinamometer: tonus 45-50 mmHg, frekuensi 3 x/10 menit,     lamanya 60-70 detik.

Perubahan periodik denyut jantung janin

            Perubahan pola DJJ dapat terjadi karena terjadinya keseimbangan antara saraf simpatis  dan parasimpatis dari janin. Simpatis meningkatkan aktifitas jantung dan parasimpatis berperan sebaliknya. Pada janin yang berada dalam kondisi baik dalam hal ini kondisi otak dan sistim persarafan dicerminkan dengan adanya variabilitas yang normal. Variabilitas terdapat 2 macam yaitu: jangka pendek  (beat to beat variability) dan jangka panjang ( gelombang ritmik). Jangka pendek tidak bermakna secara klinis karena sulit untuk dianalisis secara visual, sedangkan jangka panjang sangat mudah untuk dinilai

Variabilitas dapat dikelompokkan;

1. Absen atau variabilitas yang tidak terdeteksi
2. variabilitas minimal ( < 5 beat per-minute (bpm))
3. variabilitas moderat (6 – 25 bpm)
4. Marked variability (> 25 bpm)

Hilangnya variabilitas dalam jangka lama harus difikirkan kondisi mencurigakan karena adanya hipoksia pada janin. Kondisi lain yang mempunyai gambaran yang sama adalah pada kasus immaturitas, janin tidur, atau penggunaan obat pada ibu yang menekan fungsi sistim saraf pusat.

Suatu keadaan variabilitas jangka pendek menghilang, sedangkan variabilitas jangka panjang tampak dominan sehingga tampak gambaran sinusoidal. Hal ini sering ditemukan pada: hipoksia janin berat, anemia kronik, fetal eritroblastosis, dll. Biasanya gambaran sinusoidal merupakan gambaran outcome janin yang buruk.

Akselerasi

            Akselerasi adalah meningkatnya djj dalam waktu yang pendek. Kriteria untuk akselerasi adalah 15 bpm atau lebih dengan durasi 15 detik atau lebih. Biasanya berhubungan dengan gerakan anak atau kontraksi uterus. Terdapatnya akselerasi salah satu kriteria kondisi janin dalam keadaan baik.

Akselerasi dapat dibedakan karena penyebab kontraksi uterus dan oleh karena gerakan janin.

1. Uniform acceleration, terjadi karena kontraksi uterus

2.   Variable acceleration, terjadi karena gerakan atau rangsangan pada janin.                

Gambar 2 : Pada gambar 2 tampak akselerasi yang dipengaruhi oleh kontraksi uterus